La Accesibilidad en la Reforma del Sistema de Salud

La Accesibilidad en la Reforma del Sistema de Salud

Palabras Claves: Accesibilidad – Reforma del Sistema de Salud – Atención
PsicológicaB

Resumen

Desde el 2004 se viene desarrollando la investigación “La accesibilidad a los
Servicios de Atención Psicológica en la infancia en Malvín Norte” desde el Área
Salud de la Facultad de Psicología.
En el marco de las VIII Jornadas de Psicología Universitaria que nos invitan a pensar
en los diversos aportes que desde nuestra disciplina podemos volcar a nuestra
sociedad, proponemos reflexionar y dar algunos elementos para un debate
académico en torno a la propuesta de Reforma del Sistema de Salud que se impulsa
desde el Gobierno a la luz del concepto de Accesibilidad.
Consideramos que, si no es tenida en cuenta la accesibilidad como uno más de los
principios rectores que orienta al proceso de planificación de una Política de Estado,
que busca reformar la Salud del Uruguay, no se estaría contemplando la
complejidad y la reciprocidad de los procesos de salud y enfermedad de una
población.
Asimismo invitamos a reflexionar acerca del lugar de la Psicología y de los
psicólogos en dicha propuesta.


La Accesibilidad en la Reforma del Sistema de Salud
“Tener bien presente que los problemas de salud y
la enfermedad son problemas esencialmente humanos,
que pasan por las respectivas subjetividades y los
comportamientos de cada uno de nosotros –las personasinsertos
en la compleja madeja de la vida social”
(Morales Calatayud, 2002)
Antecedentes.
Desde el año 2004 a la fecha en el marco de las diversas actividades académicas
del Área de Salud de la Facultad de Psicología, se viene desarrollando un proyecto
de investigación sobre accesibilidad a la atención a la salud y con especial énfasis a
la atención psicológica, bajo el título de “Aproximación al estudio de la Accesibilidad
a los Servicios de Atención Psicológica en la Infancia en la zona de Malvín Norte”,
bajo la tutoría de la Prof. Agda. Lic. Psic. Susana Rudolf.
Cabe señalar, que el mencionado proyecto es el primero en investigar esta temática
en el sector Salud en el Uruguay.
El mismo cuenta con la aprobación del Consejo de Facultad de Psicología, de las
autoridades pertinentes del Ministerio de Salud Pública y de la Intendencia Municipal
de Montevideo.
Estas VIII Jornadas de Psicología Universitarias nos invita a pensar en los diversos
aportes que desde nuestra disciplina podemos volcar a nuestra sociedad,
proponemos reflexionar y dar algunos elementos para un debate académico en torno
a la propuesta de Reforma del Sistema de Salud que se impulsa desde el Gobierno.
Marco teórico de referencia
En la revisión bibliográfica continua - que el equipo de investigación viene realizando
desde el año 2003 -, hemos constatado que hasta el 2004 (Giorgi, V. 2004), no
existía en nuestro medio producción de conocimiento sobre accesibilidad;
encontrándose las referencias mas cercanas en la Universidad de Buenos Aires. El
equipo de investigación que trabaja allí, ha realizado vastas investigaciones
vinculando la accesibilidad al Sistema de Salud en su conjunto.


En relación a la experiencia de nuestro equipo desde su conformación ha
desarrollado una reflexión continua sobre el concepto. El diseño de un modelo de
análisis para la investigación junto con la reflexión de la temática, nos ha permitido
generar conocimiento vinculado a la Atención Psicológica.
Para poder abordar la Reforma desde el análisis de la accesibilidad partiremos
básicamente de las concepciones desarrolladas por la Prof. Alicia Stolkiner y su
equipo de investigadores de la Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos
Aires - Argentina
Según Alicia Stolkiner (2003) y colaboradores, la accesibilidad se define como el
vínculo entre los sistemas y los servicios, este vínculo surge de una combinatoria
entre las “condiciones y discursos de los servicios y las condiciones y
representaciones de los sujetos y se manifiesta en la modalidad particular que
adquiere la utilización de los servicios”1
Existe consenso en los diversos autores en plantear que la accesibilidad tiene
diferentes dimensiones. Dentro de estas encontramos:
1. Geográfica que refiere a la distribución y localización de los servicios en una
zona con una población asignada. Dicha dimensión pone de manifiesto el
componente territorial.
2. Económica o financiera la cual posee dos niveles; uno se relaciona con la
capacidad adquisitiva de la población para ser frente a los gastos de los
servicios sanitarios (medicamentos, aranceles, cuota mutual, transporte, etc.) y el
otro, con la inversión del Sistema Sanitario (sub- sector público y privado) lo que
implica la existencia de un cierto subsidio en los gastos en salud para los
usuarios.
3. Organizacional o burocrática se trata de la organización interna de los servicios
para brindar la atención a la población, tales como turnos, horarios, recorridos,
lista de espera, disponibilidad de recursos, difusión de información, etc.
4. Cultural o simbólica implica el universo simbólico de los sujetos (creencias,
saberes, hábitos, prácticas, actitudes, etc.). “Posibilidad de uso de un servicio de
salud, derivada por actitudes originadas en construcciones simbólicas


particulares de los sujetos, sería la que podría propiciar o impedir el encuentro
entre los servicios y la población potencialmente usuaria”2 “/.../ la accesibilidad
poseería una dimensión subjetiva que sería necesario indagar, es decir, se
pondrían en juego vivencias, saberes construidos, sentires, percepciones, etc. en
la posibilidad y el modo que construyen los sujetos para acceder a los servicios
de Salud. Entendiendo que la subjetividad se construye a lo largo de la vida de
los sujetos y que la misma es producto de experiencias vinculares de la infancia,
de la historia, de los mecanismos de poder que se ejercen en cada sociedad, de
la clase de pertenencia, de etnias, de modos de disciplinamientos, etc. O sea, se
encuentra multideterminada por el contexto histórico y la propia historia del
individuo”3
5. Legal se vincula con las disposiciones jurídicas y políticas del Estado en materia
de salud. En nuestro país las mismas están amparadas en la Constitución
Nacional, la Ley Orgánica de Salud Pública y la Convención de los Derechos del
Niño.
Acordamos con el Prof. Psic. Víctor Giorgi al plantear la dimensión Psicológica la
cual refiere “al conjunto de condiciones afectivas, cognitivas y vinculares que
permiten el acceso del usuario al servicio y posibilitan sustentar el acuerdo de
trabajo con el técnico y la institución. Incluye: percibirse a sí mismo como sujeto con
derecho a la atención a partir de lo cual se legitima la inversión de tiempo, dinero y
energía, muchas veces postergando otras obligaciones considerar a la institución
prestataria y sus técnicos como capaces de comprender su situación y darle ayuda.
Y reconocerse con las capacidades y potencialidades que permiten capitalizar esa
ayuda.”4
Julio Frenk (1995) en su trabajo “El concepto y la medición de accesibilidad” plantea
que por las características de este concepto -amplio y ambiguo-, se tiende a
confundir en la cotidianeidad con los conceptos de disponibilidad y acceso. Se
entiende por disponibilidad a la capacidad instalada de recursos materiales y


humanos, así como la capacidad de producción de servicios de salud. En cambio, el
término “acceso” alude a la capacidad de un usuario para buscar y obtener atención.
Y. Comes (2003) señala que el concepto de accesibilidad tiene un alcance mayor
que el término acceso ya que no podemos hablar de accesibilidad simplemente por
el hecho de que el usuario haya tenido acceso a la atención, sino que el mismo
implica resolver su problema de salud.
Propuesta de la Reforma del Sistema de Salud
Nos encontramos atravesando un momento importante para nuestro Sistema de
Salud. El actual gobierno propone realizar dentro de los cambios planteados, una
reforma estructural del mismo.
Por tal motivo, sentimos que no podemos estar ajenos a éste proceso de cambio
que impacta “en la salud de los uruguayos”.
Como equipo de investigación abocados al abordaje del estudio de la accesibilidad a
la atención psicológica en el Sistema de Salud, nos preguntamos ¿cómo se piensa y
/o se contempla la accesibilidad en ésta reforma?
El contacto con informantes calificados y con la documentación a la que pudimos
acceder, nos va dejando entrelucir que no podemos dejar de pensar a la
accesibilidad a la atención psicológica desde el desarrollo de las políticas
económicas y de salud que se implementan.
En cuanto a la información documentada es de destacar la escasez de
documentación sobre la propuesta de reforma del sector salud del gobierno. No
solamente para la sociedad en su conjunto, sino que nos encontramos a la hora de
la realización de las entrevistas a informantes calificados del Sistema de Salud, con
la falta de documentos al respecto que pudieran proporcionarnos.
Otro indicador al respecto, esta dado porque recientemente de la página web del
Ministerio de Salud Pública fue dado de baja el documento referente a la
mencionada Reforma del Sistema Nacional Integrado de Salud.
De dicha reforma destacamos para el análisis del concepto de accesibilidad los
siguientes puntos, ya que un análisis en profundidad excedería el propósito de este
trabajo:


“Esta reforma se propone universalizar el acceso a la salud, dar justicia en el mismo,
equidad en el gasto y financiamiento de esta, calidad asistencial y devolver la
sustentabilidad del sistema.”
El cuerpo de ésta reforma apunta a un cambio de modelo de atención, basado en la
integralidad; priorizando acciones en el Primer Nivel de Atención en Salud
(prevención y promoción de la salud), teniendo como eje la Estrategia de Atención
Primaria de la Salud. Para ello, se busca un fortalecimiento de dicho nivel realizando
por primera vez, acciones conjuntas entre los efectores de salud para alcanzar dicho
objetivo.
En cierto sentido, podemos plantear también, que con la presente propuesta se
busca un cierto fortalecimiento del MSP reubicándolo como el organismo rector de
las políticas en salud.
Se pretende realizar un cambio en el sistema de gasto y financiamiento con el fin de
asegurar /.../ “cobertura universal, equidad y solidaridad a través de un Seguro
Nacional de Salud”.
En el capítulo “Derechos de los usuarios” se plantea que “El Sistema Nacional
Integrado de Salud dará acceso universal a todos los residentes en el Uruguay. Ello
significa que todas las personas tendrán derecho a una prestación integral (PIP) de
calidad homogénea y en las condiciones que defina la reglamentación de la propia
Ley”
Dentro de lo que se define como Plan Integral de Prestaciones (PIP) se plantea que
se deberá garantizar al usuario las siguientes prestaciones: actividades de
promoción y prevención específica; Diagnóstico precoz y tratamiento adecuado;
Acciones de recuperación, rehabilitación y cuidados paliativos.
A su vez se plantea que dichas prestaciones contarán “con indicadores de calidad
de sus procesos y resultados que permitirán al MSP evaluar la atención recibida por
los usuarios y la calidad de la asistencia brindada”.
A modo de reflexión


Posicionarnos desde ésta perspectiva – desde la accesibilidad - es reflexionar y
cuestionar el tipo de vínculo que se establece entre el Sistema de Atención y los
destinatarios del mismo. Es pensar en las necesidades de los usuarios, en el poder
de decisión de los mismos, en sus derechos, así como el lugar simbólico que éstos
poseen de y para el sistema de salud.
En primer lugar, queremos señalar que el término mayormente utilizado en los
diferentes artículos de la reforma es acceso.
Si bien en los mismos no se hace referencia directa al concepto de accesibilidad,
pareciera ser que desarrollan algunas de sus dimensiones. No obstante, nos queda
la duda de si es un principio que es tomado en cuenta o de lo contrario, es una
extrapolación de éste término a conceptos tales como acceso y disponibilidad.
Como señalamos anteriormente, acceso y disponibilidad son conceptos diferentes
al de accesibilidad. Lo que nos lleva a plantear que “universalizar el acceso a la
salud”, no significa “resolver el problema de salud” de la población, ni mucho menos
resolver los problemas de accesibilidad a la Salud. Asimismo, el logro de éste
objetivo tan importante, no es garantía de tomar en cuenta el poder de decisión de
los usuarios y sus necesidades.
Para lograr el cometido de la universalización al acceso a la salud, se proyecta
conseguirlo a través de la “equidad en el gasto y financiamiento de esta, calidad
asistencial y devolver la sustentabilidad del sistema”. En diferentes artículos oficiales
de la propuesta de la reforma de la salud, se hace visible que la misma se sustenta
en una reforma económica – financiera. Lo que pareciera ser - por momentos - un
obstáculo para su puesta en marcha, por los intereses que afecta y que lo limitan
para poder desplegarlo en su amplitud.
Sin dejar de reconocer la influencia del sustrato económico y financiero en cualquier
sistema y/o organización humana, - de la cual no escapa el sector Salud -
entendemos que la salud como proceso complejo va mucho más allá de eso.
Consideramos que, si no es tenida en cuenta la accesibilidad como uno más de los
principios rectores que orienta al proceso de planificación de una Política de Estado,
que busca reformar la Salud del Uruguay, no se estaría contemplando la
complejidad y la reciprocidad de los procesos de salud y enfermedad de una
población.


Como muchos, entendemos que la reforma puede ser un camino para dar “cierta
coherencia” a un sistema que se encuentra sumergido en una profunda crisis, en la
que diferentes actores del mismo, solicitan con imperiosidad su puesta en marcha.
Sabemos que el Sistema Nacional Integrado de Salud “es un proceso de cambios e
innovaciones que insumirá un período con realizaciones a corto, mediano y largo
plazo”.5
Sin embargo, nos generan muchas interrogantes, tanto en lo que respecta a la
reforma en sí misma (el cómo se va a implementar y ejecutar), el grado de
participación que se espera alcanzar para poder desarrollar algunos de los objetivos
trazados, así como a lo que respecta específicamente a la “salud mental”.
“Hubo pues, cambios de mentalidad y cambios en política sanitaria, entrelazados en
avances técnico científicos relevantes. Los planes de atención en trastornos
mentales tienen hoy alta efectividad y están densamente comprobados para los
agentes neurobiológicos, la psicoterapia de diversa orientación teórica y técnica y los
dispositivos psicosociales y educativos. Este efectivo conjunto y, más aún, su
empleo combinado, permite multiplicar y elevar la calidad de las intervenciones no
sólo en los episodios críticos – que durante mucho tiempo fue el lugar casi exclusivo
de las acciones – sino en prevención, promoción y rehabilitación”.6
Ésta última cita nos introduce a una nueva preocupación, que junto al contacto con
los informante calificados, nos lleva a preguntarnos, si los cambios que se pretende
alcanzar - con el “nuevo modelo asistencial” -, no se siguen pensando desde el
paradigma del modelo médico – hegemónico, lo que nos genera nuestras
inquietudes en cuanto a la conformación del equipo de salud mental y el desarrollo
de estrategias desde la promoción y prevención en salud.
Por último, ésta reflexión nos lleva nuevamente a señalar el peso de la dimensión
política en éste proceso de cambio, lo que nos obliga a preguntarnos qué lugar tiene
la Psicología y los psicólogos, qué lugar se les va a dar en ésta propuesta de Salud
Integral y qué postura se va a tener en la misma.

Referencias.
- Comes, Y., Stolkiner, A. (2003) Concepción de “Responsabilidad individual”
en el cuidado de la salud como barrera de accesibilidad simbólica al sistema
de salud en el discurso de los usuarios pobres del área metropolitana de
Buenos Aires”. Anuario de las Jornadas de Investigación de la Facultad de
Psicología, Tomo II UBA (pp 29 – 31) Buenos Aires : Autor
- Comes, Y. (2003) “Accesibilidad: una revisión conceptual”. Artículo de
circulación interna del Equipo de Investigación de la Facultad de Psicología
de la UBA. Buenos Aires : Autor
- Frenk, J. (1995) El Concepto y la Medición de Accesibilidad. En: La
evaluación de la accesibilidad, calidad y equidad en Salud. División de
Sistemas y Servicios de Salud. (pp 929 - 943) Oficina de Análisis y
Planificación Estratégica, Salud Pública de México.
- Giorgi, V. (2005) Salud Mental y Políticas Públicas. El trabajo del psicólogo en
el campo de la Seguridad Humana. Inédito,
- Morales Calatayud, F. (1999) Introducción a la Psicología de la Salud. Bs. As.
Paidos.
- Documento Programático de la Comisión Asesora Técnica Permanente del
Programa Nacional de Salud Mental del Programa Nacional Integrado de
Salud. (2005) Salud Mental en la Emergencia Social y en el Nuevo Modelo
Asistencial. Montevideo : Autor
- Presidencia. Sistema Nacional Integrado de Salud. 2005. Montevideo : Autor
- Recomendaciones de la Comisión Asesora Técnica Permanente del
Programa Nacional de Salud Mental (PNSM). Plan de Prestaciones en Salud
Mental Para el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) (2006)
Montevideo : Autor