lunes, 20 de octubre de 2008
La Accesibilidad en la Reforma del Sistema de Salud
La Accesibilidad en la Reforma del Sistema de Salud
Palabras Claves: Accesibilidad – Reforma del Sistema de Salud – Atención
PsicológicaB
Resumen
Desde el 2004 se viene desarrollando la investigación “La accesibilidad a los
Servicios de Atención Psicológica en la infancia en Malvín Norte” desde el Área
Salud de la Facultad de Psicología.
En el marco de las VIII Jornadas de Psicología Universitaria que nos invitan a pensar
en los diversos aportes que desde nuestra disciplina podemos volcar a nuestra
sociedad, proponemos reflexionar y dar algunos elementos para un debate
académico en torno a la propuesta de Reforma del Sistema de Salud que se impulsa
desde el Gobierno a la luz del concepto de Accesibilidad.
Consideramos que, si no es tenida en cuenta la accesibilidad como uno más de los
principios rectores que orienta al proceso de planificación de una Política de Estado,
que busca reformar la Salud del Uruguay, no se estaría contemplando la
complejidad y la reciprocidad de los procesos de salud y enfermedad de una
población.
Asimismo invitamos a reflexionar acerca del lugar de la Psicología y de los
psicólogos en dicha propuesta.
La Accesibilidad en la Reforma del Sistema de Salud
“Tener bien presente que los problemas de salud y
la enfermedad son problemas esencialmente humanos,
que pasan por las respectivas subjetividades y los
comportamientos de cada uno de nosotros –las personasinsertos
en la compleja madeja de la vida social”
(Morales Calatayud, 2002)
Antecedentes.
Desde el año 2004 a la fecha en el marco de las diversas actividades académicas
del Área de Salud de la Facultad de Psicología, se viene desarrollando un proyecto
de investigación sobre accesibilidad a la atención a la salud y con especial énfasis a
la atención psicológica, bajo el título de “Aproximación al estudio de la Accesibilidad
a los Servicios de Atención Psicológica en la Infancia en la zona de Malvín Norte”,
bajo la tutoría de la Prof. Agda. Lic. Psic. Susana Rudolf.
Cabe señalar, que el mencionado proyecto es el primero en investigar esta temática
en el sector Salud en el Uruguay.
El mismo cuenta con la aprobación del Consejo de Facultad de Psicología, de las
autoridades pertinentes del Ministerio de Salud Pública y de la Intendencia Municipal
de Montevideo.
Estas VIII Jornadas de Psicología Universitarias nos invita a pensar en los diversos
aportes que desde nuestra disciplina podemos volcar a nuestra sociedad,
proponemos reflexionar y dar algunos elementos para un debate académico en torno
a la propuesta de Reforma del Sistema de Salud que se impulsa desde el Gobierno.
Marco teórico de referencia
En la revisión bibliográfica continua - que el equipo de investigación viene realizando
desde el año 2003 -, hemos constatado que hasta el 2004 (Giorgi, V. 2004), no
existía en nuestro medio producción de conocimiento sobre accesibilidad;
encontrándose las referencias mas cercanas en la Universidad de Buenos Aires. El
equipo de investigación que trabaja allí, ha realizado vastas investigaciones
vinculando la accesibilidad al Sistema de Salud en su conjunto.
En relación a la experiencia de nuestro equipo desde su conformación ha
desarrollado una reflexión continua sobre el concepto. El diseño de un modelo de
análisis para la investigación junto con la reflexión de la temática, nos ha permitido
generar conocimiento vinculado a la Atención Psicológica.
Para poder abordar la Reforma desde el análisis de la accesibilidad partiremos
básicamente de las concepciones desarrolladas por la Prof. Alicia Stolkiner y su
equipo de investigadores de la Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos
Aires - Argentina
Según Alicia Stolkiner (2003) y colaboradores, la accesibilidad se define como el
vínculo entre los sistemas y los servicios, este vínculo surge de una combinatoria
entre las “condiciones y discursos de los servicios y las condiciones y
representaciones de los sujetos y se manifiesta en la modalidad particular que
adquiere la utilización de los servicios”1
Existe consenso en los diversos autores en plantear que la accesibilidad tiene
diferentes dimensiones. Dentro de estas encontramos:
1. Geográfica que refiere a la distribución y localización de los servicios en una
zona con una población asignada. Dicha dimensión pone de manifiesto el
componente territorial.
2. Económica o financiera la cual posee dos niveles; uno se relaciona con la
capacidad adquisitiva de la población para ser frente a los gastos de los
servicios sanitarios (medicamentos, aranceles, cuota mutual, transporte, etc.) y el
otro, con la inversión del Sistema Sanitario (sub- sector público y privado) lo que
implica la existencia de un cierto subsidio en los gastos en salud para los
usuarios.
3. Organizacional o burocrática se trata de la organización interna de los servicios
para brindar la atención a la población, tales como turnos, horarios, recorridos,
lista de espera, disponibilidad de recursos, difusión de información, etc.
4. Cultural o simbólica implica el universo simbólico de los sujetos (creencias,
saberes, hábitos, prácticas, actitudes, etc.). “Posibilidad de uso de un servicio de
salud, derivada por actitudes originadas en construcciones simbólicas
particulares de los sujetos, sería la que podría propiciar o impedir el encuentro
entre los servicios y la población potencialmente usuaria”2 “/.../ la accesibilidad
poseería una dimensión subjetiva que sería necesario indagar, es decir, se
pondrían en juego vivencias, saberes construidos, sentires, percepciones, etc. en
la posibilidad y el modo que construyen los sujetos para acceder a los servicios
de Salud. Entendiendo que la subjetividad se construye a lo largo de la vida de
los sujetos y que la misma es producto de experiencias vinculares de la infancia,
de la historia, de los mecanismos de poder que se ejercen en cada sociedad, de
la clase de pertenencia, de etnias, de modos de disciplinamientos, etc. O sea, se
encuentra multideterminada por el contexto histórico y la propia historia del
individuo”3
5. Legal se vincula con las disposiciones jurídicas y políticas del Estado en materia
de salud. En nuestro país las mismas están amparadas en la Constitución
Nacional, la Ley Orgánica de Salud Pública y la Convención de los Derechos del
Niño.
Acordamos con el Prof. Psic. Víctor Giorgi al plantear la dimensión Psicológica la
cual refiere “al conjunto de condiciones afectivas, cognitivas y vinculares que
permiten el acceso del usuario al servicio y posibilitan sustentar el acuerdo de
trabajo con el técnico y la institución. Incluye: percibirse a sí mismo como sujeto con
derecho a la atención a partir de lo cual se legitima la inversión de tiempo, dinero y
energía, muchas veces postergando otras obligaciones considerar a la institución
prestataria y sus técnicos como capaces de comprender su situación y darle ayuda.
Y reconocerse con las capacidades y potencialidades que permiten capitalizar esa
ayuda.”4
Julio Frenk (1995) en su trabajo “El concepto y la medición de accesibilidad” plantea
que por las características de este concepto -amplio y ambiguo-, se tiende a
confundir en la cotidianeidad con los conceptos de disponibilidad y acceso. Se
entiende por disponibilidad a la capacidad instalada de recursos materiales y
humanos, así como la capacidad de producción de servicios de salud. En cambio, el
término “acceso” alude a la capacidad de un usuario para buscar y obtener atención.
Y. Comes (2003) señala que el concepto de accesibilidad tiene un alcance mayor
que el término acceso ya que no podemos hablar de accesibilidad simplemente por
el hecho de que el usuario haya tenido acceso a la atención, sino que el mismo
implica resolver su problema de salud.
Propuesta de la Reforma del Sistema de Salud
Nos encontramos atravesando un momento importante para nuestro Sistema de
Salud. El actual gobierno propone realizar dentro de los cambios planteados, una
reforma estructural del mismo.
Por tal motivo, sentimos que no podemos estar ajenos a éste proceso de cambio
que impacta “en la salud de los uruguayos”.
Como equipo de investigación abocados al abordaje del estudio de la accesibilidad a
la atención psicológica en el Sistema de Salud, nos preguntamos ¿cómo se piensa y
/o se contempla la accesibilidad en ésta reforma?
El contacto con informantes calificados y con la documentación a la que pudimos
acceder, nos va dejando entrelucir que no podemos dejar de pensar a la
accesibilidad a la atención psicológica desde el desarrollo de las políticas
económicas y de salud que se implementan.
En cuanto a la información documentada es de destacar la escasez de
documentación sobre la propuesta de reforma del sector salud del gobierno. No
solamente para la sociedad en su conjunto, sino que nos encontramos a la hora de
la realización de las entrevistas a informantes calificados del Sistema de Salud, con
la falta de documentos al respecto que pudieran proporcionarnos.
Otro indicador al respecto, esta dado porque recientemente de la página web del
Ministerio de Salud Pública fue dado de baja el documento referente a la
mencionada Reforma del Sistema Nacional Integrado de Salud.
De dicha reforma destacamos para el análisis del concepto de accesibilidad los
siguientes puntos, ya que un análisis en profundidad excedería el propósito de este
trabajo:
“Esta reforma se propone universalizar el acceso a la salud, dar justicia en el mismo,
equidad en el gasto y financiamiento de esta, calidad asistencial y devolver la
sustentabilidad del sistema.”
El cuerpo de ésta reforma apunta a un cambio de modelo de atención, basado en la
integralidad; priorizando acciones en el Primer Nivel de Atención en Salud
(prevención y promoción de la salud), teniendo como eje la Estrategia de Atención
Primaria de la Salud. Para ello, se busca un fortalecimiento de dicho nivel realizando
por primera vez, acciones conjuntas entre los efectores de salud para alcanzar dicho
objetivo.
En cierto sentido, podemos plantear también, que con la presente propuesta se
busca un cierto fortalecimiento del MSP reubicándolo como el organismo rector de
las políticas en salud.
Se pretende realizar un cambio en el sistema de gasto y financiamiento con el fin de
asegurar /.../ “cobertura universal, equidad y solidaridad a través de un Seguro
Nacional de Salud”.
En el capítulo “Derechos de los usuarios” se plantea que “El Sistema Nacional
Integrado de Salud dará acceso universal a todos los residentes en el Uruguay. Ello
significa que todas las personas tendrán derecho a una prestación integral (PIP) de
calidad homogénea y en las condiciones que defina la reglamentación de la propia
Ley”
Dentro de lo que se define como Plan Integral de Prestaciones (PIP) se plantea que
se deberá garantizar al usuario las siguientes prestaciones: actividades de
promoción y prevención específica; Diagnóstico precoz y tratamiento adecuado;
Acciones de recuperación, rehabilitación y cuidados paliativos.
A su vez se plantea que dichas prestaciones contarán “con indicadores de calidad
de sus procesos y resultados que permitirán al MSP evaluar la atención recibida por
los usuarios y la calidad de la asistencia brindada”.
A modo de reflexión
Posicionarnos desde ésta perspectiva – desde la accesibilidad - es reflexionar y
cuestionar el tipo de vínculo que se establece entre el Sistema de Atención y los
destinatarios del mismo. Es pensar en las necesidades de los usuarios, en el poder
de decisión de los mismos, en sus derechos, así como el lugar simbólico que éstos
poseen de y para el sistema de salud.
En primer lugar, queremos señalar que el término mayormente utilizado en los
diferentes artículos de la reforma es acceso.
Si bien en los mismos no se hace referencia directa al concepto de accesibilidad,
pareciera ser que desarrollan algunas de sus dimensiones. No obstante, nos queda
la duda de si es un principio que es tomado en cuenta o de lo contrario, es una
extrapolación de éste término a conceptos tales como acceso y disponibilidad.
Como señalamos anteriormente, acceso y disponibilidad son conceptos diferentes
al de accesibilidad. Lo que nos lleva a plantear que “universalizar el acceso a la
salud”, no significa “resolver el problema de salud” de la población, ni mucho menos
resolver los problemas de accesibilidad a la Salud. Asimismo, el logro de éste
objetivo tan importante, no es garantía de tomar en cuenta el poder de decisión de
los usuarios y sus necesidades.
Para lograr el cometido de la universalización al acceso a la salud, se proyecta
conseguirlo a través de la “equidad en el gasto y financiamiento de esta, calidad
asistencial y devolver la sustentabilidad del sistema”. En diferentes artículos oficiales
de la propuesta de la reforma de la salud, se hace visible que la misma se sustenta
en una reforma económica – financiera. Lo que pareciera ser - por momentos - un
obstáculo para su puesta en marcha, por los intereses que afecta y que lo limitan
para poder desplegarlo en su amplitud.
Sin dejar de reconocer la influencia del sustrato económico y financiero en cualquier
sistema y/o organización humana, - de la cual no escapa el sector Salud -
entendemos que la salud como proceso complejo va mucho más allá de eso.
Consideramos que, si no es tenida en cuenta la accesibilidad como uno más de los
principios rectores que orienta al proceso de planificación de una Política de Estado,
que busca reformar la Salud del Uruguay, no se estaría contemplando la
complejidad y la reciprocidad de los procesos de salud y enfermedad de una
población.
Como muchos, entendemos que la reforma puede ser un camino para dar “cierta
coherencia” a un sistema que se encuentra sumergido en una profunda crisis, en la
que diferentes actores del mismo, solicitan con imperiosidad su puesta en marcha.
Sabemos que el Sistema Nacional Integrado de Salud “es un proceso de cambios e
innovaciones que insumirá un período con realizaciones a corto, mediano y largo
plazo”.5
Sin embargo, nos generan muchas interrogantes, tanto en lo que respecta a la
reforma en sí misma (el cómo se va a implementar y ejecutar), el grado de
participación que se espera alcanzar para poder desarrollar algunos de los objetivos
trazados, así como a lo que respecta específicamente a la “salud mental”.
“Hubo pues, cambios de mentalidad y cambios en política sanitaria, entrelazados en
avances técnico científicos relevantes. Los planes de atención en trastornos
mentales tienen hoy alta efectividad y están densamente comprobados para los
agentes neurobiológicos, la psicoterapia de diversa orientación teórica y técnica y los
dispositivos psicosociales y educativos. Este efectivo conjunto y, más aún, su
empleo combinado, permite multiplicar y elevar la calidad de las intervenciones no
sólo en los episodios críticos – que durante mucho tiempo fue el lugar casi exclusivo
de las acciones – sino en prevención, promoción y rehabilitación”.6
Ésta última cita nos introduce a una nueva preocupación, que junto al contacto con
los informante calificados, nos lleva a preguntarnos, si los cambios que se pretende
alcanzar - con el “nuevo modelo asistencial” -, no se siguen pensando desde el
paradigma del modelo médico – hegemónico, lo que nos genera nuestras
inquietudes en cuanto a la conformación del equipo de salud mental y el desarrollo
de estrategias desde la promoción y prevención en salud.
Por último, ésta reflexión nos lleva nuevamente a señalar el peso de la dimensión
política en éste proceso de cambio, lo que nos obliga a preguntarnos qué lugar tiene
la Psicología y los psicólogos, qué lugar se les va a dar en ésta propuesta de Salud
Integral y qué postura se va a tener en la misma.
Referencias.
- Comes, Y., Stolkiner, A. (2003) Concepción de “Responsabilidad individual”
en el cuidado de la salud como barrera de accesibilidad simbólica al sistema
de salud en el discurso de los usuarios pobres del área metropolitana de
Buenos Aires”. Anuario de las Jornadas de Investigación de la Facultad de
Psicología, Tomo II UBA (pp 29 – 31) Buenos Aires : Autor
- Comes, Y. (2003) “Accesibilidad: una revisión conceptual”. Artículo de
circulación interna del Equipo de Investigación de la Facultad de Psicología
de la UBA. Buenos Aires : Autor
- Frenk, J. (1995) El Concepto y la Medición de Accesibilidad. En: La
evaluación de la accesibilidad, calidad y equidad en Salud. División de
Sistemas y Servicios de Salud. (pp 929 - 943) Oficina de Análisis y
Planificación Estratégica, Salud Pública de México.
- Giorgi, V. (2005) Salud Mental y Políticas Públicas. El trabajo del psicólogo en
el campo de la Seguridad Humana. Inédito,
- Morales Calatayud, F. (1999) Introducción a la Psicología de la Salud. Bs. As.
Paidos.
- Documento Programático de la Comisión Asesora Técnica Permanente del
Programa Nacional de Salud Mental del Programa Nacional Integrado de
Salud. (2005) Salud Mental en la Emergencia Social y en el Nuevo Modelo
Asistencial. Montevideo : Autor
- Presidencia. Sistema Nacional Integrado de Salud. 2005. Montevideo : Autor
- Recomendaciones de la Comisión Asesora Técnica Permanente del
Programa Nacional de Salud Mental (PNSM). Plan de Prestaciones en Salud
Mental Para el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) (2006)
Montevideo : Autor
Palabras Claves: Accesibilidad – Reforma del Sistema de Salud – Atención
PsicológicaB
Resumen
Desde el 2004 se viene desarrollando la investigación “La accesibilidad a los
Servicios de Atención Psicológica en la infancia en Malvín Norte” desde el Área
Salud de la Facultad de Psicología.
En el marco de las VIII Jornadas de Psicología Universitaria que nos invitan a pensar
en los diversos aportes que desde nuestra disciplina podemos volcar a nuestra
sociedad, proponemos reflexionar y dar algunos elementos para un debate
académico en torno a la propuesta de Reforma del Sistema de Salud que se impulsa
desde el Gobierno a la luz del concepto de Accesibilidad.
Consideramos que, si no es tenida en cuenta la accesibilidad como uno más de los
principios rectores que orienta al proceso de planificación de una Política de Estado,
que busca reformar la Salud del Uruguay, no se estaría contemplando la
complejidad y la reciprocidad de los procesos de salud y enfermedad de una
población.
Asimismo invitamos a reflexionar acerca del lugar de la Psicología y de los
psicólogos en dicha propuesta.
La Accesibilidad en la Reforma del Sistema de Salud
“Tener bien presente que los problemas de salud y
la enfermedad son problemas esencialmente humanos,
que pasan por las respectivas subjetividades y los
comportamientos de cada uno de nosotros –las personasinsertos
en la compleja madeja de la vida social”
(Morales Calatayud, 2002)
Antecedentes.
Desde el año 2004 a la fecha en el marco de las diversas actividades académicas
del Área de Salud de la Facultad de Psicología, se viene desarrollando un proyecto
de investigación sobre accesibilidad a la atención a la salud y con especial énfasis a
la atención psicológica, bajo el título de “Aproximación al estudio de la Accesibilidad
a los Servicios de Atención Psicológica en la Infancia en la zona de Malvín Norte”,
bajo la tutoría de la Prof. Agda. Lic. Psic. Susana Rudolf.
Cabe señalar, que el mencionado proyecto es el primero en investigar esta temática
en el sector Salud en el Uruguay.
El mismo cuenta con la aprobación del Consejo de Facultad de Psicología, de las
autoridades pertinentes del Ministerio de Salud Pública y de la Intendencia Municipal
de Montevideo.
Estas VIII Jornadas de Psicología Universitarias nos invita a pensar en los diversos
aportes que desde nuestra disciplina podemos volcar a nuestra sociedad,
proponemos reflexionar y dar algunos elementos para un debate académico en torno
a la propuesta de Reforma del Sistema de Salud que se impulsa desde el Gobierno.
Marco teórico de referencia
En la revisión bibliográfica continua - que el equipo de investigación viene realizando
desde el año 2003 -, hemos constatado que hasta el 2004 (Giorgi, V. 2004), no
existía en nuestro medio producción de conocimiento sobre accesibilidad;
encontrándose las referencias mas cercanas en la Universidad de Buenos Aires. El
equipo de investigación que trabaja allí, ha realizado vastas investigaciones
vinculando la accesibilidad al Sistema de Salud en su conjunto.
En relación a la experiencia de nuestro equipo desde su conformación ha
desarrollado una reflexión continua sobre el concepto. El diseño de un modelo de
análisis para la investigación junto con la reflexión de la temática, nos ha permitido
generar conocimiento vinculado a la Atención Psicológica.
Para poder abordar la Reforma desde el análisis de la accesibilidad partiremos
básicamente de las concepciones desarrolladas por la Prof. Alicia Stolkiner y su
equipo de investigadores de la Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos
Aires - Argentina
Según Alicia Stolkiner (2003) y colaboradores, la accesibilidad se define como el
vínculo entre los sistemas y los servicios, este vínculo surge de una combinatoria
entre las “condiciones y discursos de los servicios y las condiciones y
representaciones de los sujetos y se manifiesta en la modalidad particular que
adquiere la utilización de los servicios”1
Existe consenso en los diversos autores en plantear que la accesibilidad tiene
diferentes dimensiones. Dentro de estas encontramos:
1. Geográfica que refiere a la distribución y localización de los servicios en una
zona con una población asignada. Dicha dimensión pone de manifiesto el
componente territorial.
2. Económica o financiera la cual posee dos niveles; uno se relaciona con la
capacidad adquisitiva de la población para ser frente a los gastos de los
servicios sanitarios (medicamentos, aranceles, cuota mutual, transporte, etc.) y el
otro, con la inversión del Sistema Sanitario (sub- sector público y privado) lo que
implica la existencia de un cierto subsidio en los gastos en salud para los
usuarios.
3. Organizacional o burocrática se trata de la organización interna de los servicios
para brindar la atención a la población, tales como turnos, horarios, recorridos,
lista de espera, disponibilidad de recursos, difusión de información, etc.
4. Cultural o simbólica implica el universo simbólico de los sujetos (creencias,
saberes, hábitos, prácticas, actitudes, etc.). “Posibilidad de uso de un servicio de
salud, derivada por actitudes originadas en construcciones simbólicas
particulares de los sujetos, sería la que podría propiciar o impedir el encuentro
entre los servicios y la población potencialmente usuaria”2 “/.../ la accesibilidad
poseería una dimensión subjetiva que sería necesario indagar, es decir, se
pondrían en juego vivencias, saberes construidos, sentires, percepciones, etc. en
la posibilidad y el modo que construyen los sujetos para acceder a los servicios
de Salud. Entendiendo que la subjetividad se construye a lo largo de la vida de
los sujetos y que la misma es producto de experiencias vinculares de la infancia,
de la historia, de los mecanismos de poder que se ejercen en cada sociedad, de
la clase de pertenencia, de etnias, de modos de disciplinamientos, etc. O sea, se
encuentra multideterminada por el contexto histórico y la propia historia del
individuo”3
5. Legal se vincula con las disposiciones jurídicas y políticas del Estado en materia
de salud. En nuestro país las mismas están amparadas en la Constitución
Nacional, la Ley Orgánica de Salud Pública y la Convención de los Derechos del
Niño.
Acordamos con el Prof. Psic. Víctor Giorgi al plantear la dimensión Psicológica la
cual refiere “al conjunto de condiciones afectivas, cognitivas y vinculares que
permiten el acceso del usuario al servicio y posibilitan sustentar el acuerdo de
trabajo con el técnico y la institución. Incluye: percibirse a sí mismo como sujeto con
derecho a la atención a partir de lo cual se legitima la inversión de tiempo, dinero y
energía, muchas veces postergando otras obligaciones considerar a la institución
prestataria y sus técnicos como capaces de comprender su situación y darle ayuda.
Y reconocerse con las capacidades y potencialidades que permiten capitalizar esa
ayuda.”4
Julio Frenk (1995) en su trabajo “El concepto y la medición de accesibilidad” plantea
que por las características de este concepto -amplio y ambiguo-, se tiende a
confundir en la cotidianeidad con los conceptos de disponibilidad y acceso. Se
entiende por disponibilidad a la capacidad instalada de recursos materiales y
humanos, así como la capacidad de producción de servicios de salud. En cambio, el
término “acceso” alude a la capacidad de un usuario para buscar y obtener atención.
Y. Comes (2003) señala que el concepto de accesibilidad tiene un alcance mayor
que el término acceso ya que no podemos hablar de accesibilidad simplemente por
el hecho de que el usuario haya tenido acceso a la atención, sino que el mismo
implica resolver su problema de salud.
Propuesta de la Reforma del Sistema de Salud
Nos encontramos atravesando un momento importante para nuestro Sistema de
Salud. El actual gobierno propone realizar dentro de los cambios planteados, una
reforma estructural del mismo.
Por tal motivo, sentimos que no podemos estar ajenos a éste proceso de cambio
que impacta “en la salud de los uruguayos”.
Como equipo de investigación abocados al abordaje del estudio de la accesibilidad a
la atención psicológica en el Sistema de Salud, nos preguntamos ¿cómo se piensa y
/o se contempla la accesibilidad en ésta reforma?
El contacto con informantes calificados y con la documentación a la que pudimos
acceder, nos va dejando entrelucir que no podemos dejar de pensar a la
accesibilidad a la atención psicológica desde el desarrollo de las políticas
económicas y de salud que se implementan.
En cuanto a la información documentada es de destacar la escasez de
documentación sobre la propuesta de reforma del sector salud del gobierno. No
solamente para la sociedad en su conjunto, sino que nos encontramos a la hora de
la realización de las entrevistas a informantes calificados del Sistema de Salud, con
la falta de documentos al respecto que pudieran proporcionarnos.
Otro indicador al respecto, esta dado porque recientemente de la página web del
Ministerio de Salud Pública fue dado de baja el documento referente a la
mencionada Reforma del Sistema Nacional Integrado de Salud.
De dicha reforma destacamos para el análisis del concepto de accesibilidad los
siguientes puntos, ya que un análisis en profundidad excedería el propósito de este
trabajo:
“Esta reforma se propone universalizar el acceso a la salud, dar justicia en el mismo,
equidad en el gasto y financiamiento de esta, calidad asistencial y devolver la
sustentabilidad del sistema.”
El cuerpo de ésta reforma apunta a un cambio de modelo de atención, basado en la
integralidad; priorizando acciones en el Primer Nivel de Atención en Salud
(prevención y promoción de la salud), teniendo como eje la Estrategia de Atención
Primaria de la Salud. Para ello, se busca un fortalecimiento de dicho nivel realizando
por primera vez, acciones conjuntas entre los efectores de salud para alcanzar dicho
objetivo.
En cierto sentido, podemos plantear también, que con la presente propuesta se
busca un cierto fortalecimiento del MSP reubicándolo como el organismo rector de
las políticas en salud.
Se pretende realizar un cambio en el sistema de gasto y financiamiento con el fin de
asegurar /.../ “cobertura universal, equidad y solidaridad a través de un Seguro
Nacional de Salud”.
En el capítulo “Derechos de los usuarios” se plantea que “El Sistema Nacional
Integrado de Salud dará acceso universal a todos los residentes en el Uruguay. Ello
significa que todas las personas tendrán derecho a una prestación integral (PIP) de
calidad homogénea y en las condiciones que defina la reglamentación de la propia
Ley”
Dentro de lo que se define como Plan Integral de Prestaciones (PIP) se plantea que
se deberá garantizar al usuario las siguientes prestaciones: actividades de
promoción y prevención específica; Diagnóstico precoz y tratamiento adecuado;
Acciones de recuperación, rehabilitación y cuidados paliativos.
A su vez se plantea que dichas prestaciones contarán “con indicadores de calidad
de sus procesos y resultados que permitirán al MSP evaluar la atención recibida por
los usuarios y la calidad de la asistencia brindada”.
A modo de reflexión
Posicionarnos desde ésta perspectiva – desde la accesibilidad - es reflexionar y
cuestionar el tipo de vínculo que se establece entre el Sistema de Atención y los
destinatarios del mismo. Es pensar en las necesidades de los usuarios, en el poder
de decisión de los mismos, en sus derechos, así como el lugar simbólico que éstos
poseen de y para el sistema de salud.
En primer lugar, queremos señalar que el término mayormente utilizado en los
diferentes artículos de la reforma es acceso.
Si bien en los mismos no se hace referencia directa al concepto de accesibilidad,
pareciera ser que desarrollan algunas de sus dimensiones. No obstante, nos queda
la duda de si es un principio que es tomado en cuenta o de lo contrario, es una
extrapolación de éste término a conceptos tales como acceso y disponibilidad.
Como señalamos anteriormente, acceso y disponibilidad son conceptos diferentes
al de accesibilidad. Lo que nos lleva a plantear que “universalizar el acceso a la
salud”, no significa “resolver el problema de salud” de la población, ni mucho menos
resolver los problemas de accesibilidad a la Salud. Asimismo, el logro de éste
objetivo tan importante, no es garantía de tomar en cuenta el poder de decisión de
los usuarios y sus necesidades.
Para lograr el cometido de la universalización al acceso a la salud, se proyecta
conseguirlo a través de la “equidad en el gasto y financiamiento de esta, calidad
asistencial y devolver la sustentabilidad del sistema”. En diferentes artículos oficiales
de la propuesta de la reforma de la salud, se hace visible que la misma se sustenta
en una reforma económica – financiera. Lo que pareciera ser - por momentos - un
obstáculo para su puesta en marcha, por los intereses que afecta y que lo limitan
para poder desplegarlo en su amplitud.
Sin dejar de reconocer la influencia del sustrato económico y financiero en cualquier
sistema y/o organización humana, - de la cual no escapa el sector Salud -
entendemos que la salud como proceso complejo va mucho más allá de eso.
Consideramos que, si no es tenida en cuenta la accesibilidad como uno más de los
principios rectores que orienta al proceso de planificación de una Política de Estado,
que busca reformar la Salud del Uruguay, no se estaría contemplando la
complejidad y la reciprocidad de los procesos de salud y enfermedad de una
población.
Como muchos, entendemos que la reforma puede ser un camino para dar “cierta
coherencia” a un sistema que se encuentra sumergido en una profunda crisis, en la
que diferentes actores del mismo, solicitan con imperiosidad su puesta en marcha.
Sabemos que el Sistema Nacional Integrado de Salud “es un proceso de cambios e
innovaciones que insumirá un período con realizaciones a corto, mediano y largo
plazo”.5
Sin embargo, nos generan muchas interrogantes, tanto en lo que respecta a la
reforma en sí misma (el cómo se va a implementar y ejecutar), el grado de
participación que se espera alcanzar para poder desarrollar algunos de los objetivos
trazados, así como a lo que respecta específicamente a la “salud mental”.
“Hubo pues, cambios de mentalidad y cambios en política sanitaria, entrelazados en
avances técnico científicos relevantes. Los planes de atención en trastornos
mentales tienen hoy alta efectividad y están densamente comprobados para los
agentes neurobiológicos, la psicoterapia de diversa orientación teórica y técnica y los
dispositivos psicosociales y educativos. Este efectivo conjunto y, más aún, su
empleo combinado, permite multiplicar y elevar la calidad de las intervenciones no
sólo en los episodios críticos – que durante mucho tiempo fue el lugar casi exclusivo
de las acciones – sino en prevención, promoción y rehabilitación”.6
Ésta última cita nos introduce a una nueva preocupación, que junto al contacto con
los informante calificados, nos lleva a preguntarnos, si los cambios que se pretende
alcanzar - con el “nuevo modelo asistencial” -, no se siguen pensando desde el
paradigma del modelo médico – hegemónico, lo que nos genera nuestras
inquietudes en cuanto a la conformación del equipo de salud mental y el desarrollo
de estrategias desde la promoción y prevención en salud.
Por último, ésta reflexión nos lleva nuevamente a señalar el peso de la dimensión
política en éste proceso de cambio, lo que nos obliga a preguntarnos qué lugar tiene
la Psicología y los psicólogos, qué lugar se les va a dar en ésta propuesta de Salud
Integral y qué postura se va a tener en la misma.
Referencias.
- Comes, Y., Stolkiner, A. (2003) Concepción de “Responsabilidad individual”
en el cuidado de la salud como barrera de accesibilidad simbólica al sistema
de salud en el discurso de los usuarios pobres del área metropolitana de
Buenos Aires”. Anuario de las Jornadas de Investigación de la Facultad de
Psicología, Tomo II UBA (pp 29 – 31) Buenos Aires : Autor
- Comes, Y. (2003) “Accesibilidad: una revisión conceptual”. Artículo de
circulación interna del Equipo de Investigación de la Facultad de Psicología
de la UBA. Buenos Aires : Autor
- Frenk, J. (1995) El Concepto y la Medición de Accesibilidad. En: La
evaluación de la accesibilidad, calidad y equidad en Salud. División de
Sistemas y Servicios de Salud. (pp 929 - 943) Oficina de Análisis y
Planificación Estratégica, Salud Pública de México.
- Giorgi, V. (2005) Salud Mental y Políticas Públicas. El trabajo del psicólogo en
el campo de la Seguridad Humana. Inédito,
- Morales Calatayud, F. (1999) Introducción a la Psicología de la Salud. Bs. As.
Paidos.
- Documento Programático de la Comisión Asesora Técnica Permanente del
Programa Nacional de Salud Mental del Programa Nacional Integrado de
Salud. (2005) Salud Mental en la Emergencia Social y en el Nuevo Modelo
Asistencial. Montevideo : Autor
- Presidencia. Sistema Nacional Integrado de Salud. 2005. Montevideo : Autor
- Recomendaciones de la Comisión Asesora Técnica Permanente del
Programa Nacional de Salud Mental (PNSM). Plan de Prestaciones en Salud
Mental Para el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) (2006)
Montevideo : Autor
domingo, 12 de octubre de 2008
El_Programa_Apex_-_Audepp
El Programa Apex (Aprendizaje – Extensión) constituye la concreción de las propuestas de extensión multiprofesional que se venían manejando en la Universidad de la República desde la década del sesenta. Participan varias facultades principalmente las correspondientes al área salud.
Las finalidades del Programa tal como lo expresa la directora del mismo, Prof. Lic. Susana Rudolf son: “Transformar el proceso de atención de la salud actualmente existente en el Cerro. Mejorar la calidad de vida de la población. Generar una nueva modalidad del proceso enseñanza aprendizaje, asociándolo íntimamente con el servicio, la extensión universitaria de amplia participación y la proyección social de la Universidad”.
La extensión opera como “brújula” de la actividad académica, aportando a la selección y problematización de los saberes, actitudes y habilidades que se desarrollan en la formación del futuro profesional.
También aporta a la identificación de problemas y áreas de investigación de interés social para definir prioridades en la producción de nuevos conocimientos.
Pero no solo aporta contenidos sino que eleva la calidad de la enseñanza y al decir del Prof. Juan Carlos Carrasco, “evita la docencia discursiva, que aísla al estudiante de su contexto de vida cotidiana”, acercando tambièn al docente a estas realidades. Y nosotros agregaríamos que también acerca al docente a estos contextos
El individuo en comunidad es gestor de su autotransformación, con un protagonismo esencial de un proceso de “participación capacitante”.
El Servicio de Atención Psicológica a Niños comienza su actividad dentro del mismo en el año 1993 a solicitud del director del Centro de Salud Pública de la zona debido a la necesidad de contar con asistencia psicológica para niños. Creemos de importancia resaltar este pedido ya que es un Servicio nacido por la demanda de la comunidad
Es así que el Servicio se construye en su funcionamiento recibiendo en este momento a las múltiples generaciones de estudiantes co-protagonistas de la vida comunitaria.
Los estudiantes avanzados han pasado por cursos teóricos y prácticos siendo este un espacio de pasantía donde van a poner en juego conocimientos adquiridos, desarrollarlos en plenitud, explorando sus múltiples posibilidades.
El aprendizaje del estudiante se produce a partir de la escucha de las demandas, la problematización y el diseño de estrategias de intervención co-pensadas con los docentes junto a quienes sostienen el proceso.
La integración docente asistencial potencializa las tres tareas esenciales del quehacer universitario que son: docencia extensión e investigación.
La docencia mejora la asistencia, implica enseñanza, entrenamiento, revisiòn permanente de las teorías e instrumentos que utilizamos.
Así es como la asistencia se entrelaza con el aprendizaje y la investigación pretendiendo mejorar la calidad de la tarea universitaria en su conjunto.
El Cerro es un barrio que se ha ido extendiendo, convirtiéndose en una amplia zona con características diversas. Tradicionalmente fue un barrio obrero en el funcionaban varios frigoríficos que daban trabajo a la mayoría de su población y que le imprimían un fuerte desarrollo social.
Barrio obrero y próspero, lugar elegido por comunidades de inmigrantes de los primeros años del siglo XX, y con un fuerte desarrollo cultural y social. En el se dio una autentica cultural obrera caracterizada por la solidaridad y la participación en un sólido nivel de compromiso tanto sindical como comunitario.
A partir de la década del sesenta con la crisis de la industria frigorífica se da el cierre en cadena de los establecimientos con la consiguiente consecuencia de desocupación, emigración y pobreza que genera un proceso de vaciamiento y crisis de las formas de vida que habían sido tradicionales en la zona.
Paralelamente, la zona se expande a causa de asentamientos precarios que se van instalando en sus periferias. Estos asentamientos tienen un número elevado de niños y adolescentes, siendo el Cerro llamado la “cuna de Montevideo” por la cantidad de nacimientos.
En este contexto y paradojalmente en las instalaciones que fueron de uno de los frigoríficos más importantes que cerraron se desarrolla nuestra práctica docente asistencial.
Si bien se tenía un conocimiento previo de las características de la zona, de su población y sus necesidades por lo cual se solicitó la apertura de un espacio de consulta psicológica, la realidad superó nuestras previsiones.
Es así, que nos empezamos a contactar con una demanda numerosa de personas que habitualmente no utilizan los servicios psicológicos públicos o privados.
Esta demanda tiene que ver con situaciones cargadas de problemáticas sociales y económicas por lo que sus conflictos remiten en gran medida directamente a aspectos concretos e inmediatos de su vida.
Desde el Centro de Salud llegan las situaciones más críticas (situaciones de violencia, accidentes, muertes de allegados, etc.) ya que carece de la posibilidad de atención psicológica en la zona con el consiguiente aumento de ansiedad y angustia que produce el ser derivado a otro lugar cuando se están viviendo estas situaciones límites.
Otra fuerte demanda se produce desde los centros escolares ante las dificultades escolares de niños, así como de otras instituciones públicas (INAU, IMM, Poder Judicial, BPS, etc.) en busca de atención psicológica.
Las consultas tienen que ver mayoritariamente con situaciones cargadas de problemáticas sociales y económicas por lo que sus conflictos remiten directamente a aspectos concretos e inmediatos de su vida.
La pobreza es lo que caracteriza a un número elevado de familias que hoy atiende nuestro equipo. En estas condiciones se tiende a valorizar la atención de necesidades inmediatas postergando las posibilidades de desarrollo personal y la atención de los aspectos psicológicos y afectivos de las personas.
No obstante, la pobreza en toda su complejidad y multiplicidad de dimensiones determina condiciones singulares de producción de subjetividad. Formas de sentir, pensar y actuar propios de quienes se han socializado en este medio que aparecen diferentes y a veces sorprendentes a quienes manejamos modelos propios de los sectores medios de la sociedad.
Si bien lo comunitario no necesariamente debe asociarse a la pobreza, en este caso el trabajo en barrios periféricos no solo remite a una periferia geográfica sino también social en tanto se sitúan al borde de la exclusión. Los malestares y sufrimientos aparecen asociados a aspectos concretos e inmediatos de su experiencia vital.
Aún hoy para muchos el psicólogo es asociado junto al medico psiquiatra como el profesional que trata la “locura” o al maestro como quién “enseña” y resuelve sus problemas a través de la trasmisión de un saber racional.
En su mayoría madres llegan con informes de maestras o pases de pediatras o psiquiatras sin saber que dicen no teniendo claro que pasa con sus hijos.
Esto nos enfrenta a la necesidad de trabajar primeramente sobre esa consulta para que las personas puedan ellas hacer suyas también las demandas.
Esta fragilidad de las consultas, en donde algunas personas vienen porque las mandan sin tener muy preciso el porqué y el para qué o bien comprenden que algo no anda bien, asì como la espera de encontrar soluciones inmediatas dificulta instaurar la nociòn de trabajo psiquico, de proceso , de sostèn en el tiempo. (no estoy muy de acuerdo caminan 20 o 30 cuadras para venir , quiza al comienzo del servicio pasabva hoy no , el problema es que esperan soluciones inmediatas cuesta instaurar la noción de trabajo psíquico, de proceso , de sostén en el tiempo etc. Pero muchas madres dien hace tiempo le digo a la maestra que lo mándela psicologo, creo que hay un registro de que es un trabajo distinto aunque aparezcan obstáculos
A partir de este singular encuentro entre las demandas de una población diferente y nuestras formas habituales de respuesta asistencial, se hace necesario el análisis conjunto entre docentes y estudiantes en los espacios curriculares para diseñar las estrategias de trabajo.
La experiencia nos fue llevando a visualizar nuestra tendencia a disociar los factores psicológicos de los socio-culturales enfatizando dilemàticamente uno u otro de ellos.
Esto se expresa en la posibilidad de psicopatologizar todo aquello que se aparta de nuestra “normalidad” o aceptar acrìticamente todo comportamiento en base a un superfluo relativismo cultural.
La estrategia que fuimos asumiendo nos permitió descentrar y a la vez complejizaro complejizar la problemática psíquica del paciente, pasando a incluir en la intervención psicológica los aspectos actuales y concretos de su cotidianeidad social, hábitos y proyectos de vida.
Así aprendimos a valorizar los recursos con que las personas cuentan para resolver sus problemas, los que no deber ser subestimados sino que por el contrario son las herramientas básicas para nuestro trabajo con este tipo de poblaciones.
Por tanto se plantea “una visión centrada más en la salud que en la enfermedad, los motivos de consulta son vistos no tanto como problemáticas psicopatológicas sino como empantanamientos en la vida de las personas de los que pueden salir por si mismos, con ayuda de terceros que producen un cambio o con una intervención psicológica”. (H. Hirsch)
La experiencia nos fue llevando a la gradual ampliación del campo de análisis e intervención incluyendo la familia, la comunidad, las instituciones educativas que se articulan en torno a las necesidades concretas de los sujetos asistidos.
El estar trabajando desde un programa comunitario nos permite la ampliación y enriquecimiento de las redes vinculares del paciente a fin de intervenir en el mejoramiento de su calidad de vida.
Respecto a nuestro quehacer psicológico se combinan intervenciones individuales (diagnósticos, terapéuticas focales), multipersonales (trabajos con la familia, grupos de niños y padres, talleres de expresión, espacios lúdicos) y multireferenciales (talleres con maestros, talleres con escolares) combinando intervenciones individuales y multipersonales, todas ellas estrategias pensadas desde la singularidad de la población.
Se fue integrando así un modelo diferente de pensar la clínica inserta en una cotidianeidad singular que resignifica las expresiones de sufrimiento y las formas de ejercer el rol profesional.
La recuperación del valor instrumental de las teorías nos liberó de las ataduras propias de la ortodoxia habilitando la creatividad ante situaciones nuevas.
También nos permitió comprobar que las teorías sólo son tales, no verdades reveladas sino modelos de pensamiento que prueban su utilidad en la práctica y permiten seguir pensando. (H. Hirsch)
Al ser convocados por una Institución de psicoterapia psicoanalítica a unas Jornadas denominadas “Más allá del consultorio”, en el entendido de que el consultorio tendría que ver con una práctica clásica, “cura tipo”, Nos parece que este supuesto de lo que pasa en los consultorios privados ha variado bastante pero no creemos que sea pertinente en esta comunicación ingresar en este tema.
Si nos parece pertinente dejar planteados algunos puntos de porque nuestra práctica clínica, nuestras intervenciones, que están “Más allá del consultorio “, insertas en la comunidad “las pensamos como psicoanalíticas.
Las integrantes de este equipo partimos de una formación psicoanalítica ,.así como en Configuraciones vinculares y Grupos. Adscribimos a una concepción del funcionamiento psíquico que comprende la interacción de tres registros : lo intrapsiquico, lo intersubjetivo y lo transsubjetivo. Tres registros que coexisten , que producen subjetividad y que no admiten síntesis simplificadoras, son polos de de conflictos sobre los que trabajamos.
A lo largo de estos últimos años hemos asistido a un cambio importante Desde un Psicoanálisis que tenía que ”validarse “ permanentemente tratando de que los pacientes se ajustarán a él, en que los pacientes de alguna manera estaban al servicio del psicoanálisis a un psicoanálisis que se ha puesto a “trabajar” al servicio del paciente .
Creemos que este es un cambio muy importante que se ha dado por múltiples razones: una de ella es la mayor demanda de la población de recursos terapéuticos. . La divulgación de la psicoterapia psicoanalítica, su inserción en la comunidad ha hecho que la demanda sea mayor, pero de una población con distintas características a las de hace unos años que eran de una clase intelectual alta con un conocimiento importante del psicoanálisis, y que de alguna manera se atenía a sus reglas. Actualmente, importa lo que el paciente quiere y puede y también de la disponibilidad del terapeuta a escuchar esto.
El psicoanálisis, pensado para la neurosis, ha tenido varios desafíos: el desarrollo del trabajo con niños. El trabajo con patologías que van más allá de la neurosis. La importancia de los aspectos intersubjetivos y vinculares Ha sorteado el paso del tiempo intentando comprender las variaciones en cuanto a los cambios en las subjetividades y los nuevos modos de expresión de las confictivas. Creemos que estos desafíos lo enriquecen, lo hacen creativo, mostrando su vitalidad y sus potencialidades en el encuentro con otras realidades, aprendiendo, como lo hizo desde su comienzo de sus pacientes . Es más, estos nuevas abordajes y sus teorizaciones enriquecen y complejizan los abordajes y teorias anteriores.
Nosotras estamos frente a otro de los desafios actuales : las intervenciones terapeuticas en la comunidad (fuera de los consultorios privados) Con poblaciones cadenciadas, marginadas excluidadas En estas intervenciones vemos que los dispositivos psicoanalíticos clásicos (frecuencia , duración de los tratamientos , honorarios etc.) no nos han sido utiles Pero este sería motivo para pensar que nuestras intervenciones no serían psicoanalíticas? Pensamos que el psicoanálisis es más que sus dispositivos,
Entonces, cual sería la esencia del psicoanálisis? Nos parece interesante la respuesta que da Kohut “ Así pues, entiendo que la esencia del psicoanálisis radica en la inmersión empática prolongada del observador científico en lo observado, con el fin de reunir datos y encontrar explicaciones”
Creemos que Bleger sigue en esta línea con el concepto de Disociación Instrumental , recordemos : El entrevistador se disocia en parte actuando con una identificación proyectiva con el entrevistado y en parte permaneciendo fuera de esta identificación
Rousillon al respecto dice: “…cualquiera sea el dispositivo con el que trabaje – cura tipo , divan sillon tres veces por semana , cara a cara o lado a lado con una o más sesiones, a veces menos –procuro colocarme en la misma disposición interna de escucha y trabajo.ojo Procuro descubrir, a través de de lo que se desarrolla en la cura un proceso de simbolización en una situación que trato de instaurar de modo que una transferencia pueda organizarse , ser recibida y desarrollada. Intervengo del modo que me parece más eficaz para optimizar la simbolización posible en un momento dado, y favorecer la apropiación subjetiva por parte del analizante de pliegues de su vida psiquica que haya aceptado comprometer en el encuentro analitico. Es esta disposición interna lo que me parece caracterizar con más seguridad el trabajo analítico, y no tal o cual aspecto del dispositivo , lo que no significa de ningún modo que descuide la cuestión, aunque ya no sea identitaria para mi”
Lo identitario, lo esencial quizá tiene que ver con la asunción del Rol o Actitud profesional , disposición interna a un interjuego permanente entre la instropección y la identificación proyectiva con el paciente. Con el uso de la contratansferencia en el sentido amplio y la tranferencia Lo que implica un importante trabajo psíquico de parte del analista creemos que esto es central en nuestra labor Creemos que este rol profesional incluye teorías y técnicas introyectadas ,y aplicadas según la singularidad de la demanda. Teorias y tecnicas siempre dispuestas a se revisadas . a la luz de lo que la experiencia clínica . Podemos agrega tambíen la atención a la realidades socioeconomica y culturales de los pacientes, en todas las situaciones pero sobre todo en las poblaciones que nosotros atendemos en nuestro servicio.
Otro aspecto que , que no podemos desarrollar pero nos parece de capital importancia y que no podemos dejar de mencionar es el trabajo sobre los aspectos ideologicos y eticos en general , pero más aún cuando uno trabaja con este tipo de poblaciones marginadas , excluidads , maltratadas por la sociedad . En este trabajo se nos presentan dilemas éticos permanentemente. Las líneas que nos guían frente a estas situaciones dilemáticas son el logro de una mayor autonomía del paciente y en la misma línea tratar de favorecer que los paciente logren dentro de sus posibilidades ser protagonista de su propia vida.
A modo de conclusión diremos que las principales enseñanzas que nos han dejado estos años de trabajo son:
- La relevancia y potencialidad de la comunidad como espacio educativo para la formación de futuro psicòlogo.
- La forma en que el trabajo docente-asistencial estimula la revisiòn permanente de teorìas e instrumentos generando alternativas creativas para responder a las necesidades esta población.
- Lo antedicho dinamiza el proceso asistencial elevando su calidad y potencializando la capacidad de respuesta ante problemàticas planteadas por los consultantes
Se confirma asì la relaciòn sinérgica entre enseñanza, producción de nuevos conocimientos y asistencia construyendo esta ùltima el vertice integrador de las tres funciones universitarias.
Las finalidades del Programa tal como lo expresa la directora del mismo, Prof. Lic. Susana Rudolf son: “Transformar el proceso de atención de la salud actualmente existente en el Cerro. Mejorar la calidad de vida de la población. Generar una nueva modalidad del proceso enseñanza aprendizaje, asociándolo íntimamente con el servicio, la extensión universitaria de amplia participación y la proyección social de la Universidad”.
La extensión opera como “brújula” de la actividad académica, aportando a la selección y problematización de los saberes, actitudes y habilidades que se desarrollan en la formación del futuro profesional.
También aporta a la identificación de problemas y áreas de investigación de interés social para definir prioridades en la producción de nuevos conocimientos.
Pero no solo aporta contenidos sino que eleva la calidad de la enseñanza y al decir del Prof. Juan Carlos Carrasco, “evita la docencia discursiva, que aísla al estudiante de su contexto de vida cotidiana”, acercando tambièn al docente a estas realidades. Y nosotros agregaríamos que también acerca al docente a estos contextos
El individuo en comunidad es gestor de su autotransformación, con un protagonismo esencial de un proceso de “participación capacitante”.
El Servicio de Atención Psicológica a Niños comienza su actividad dentro del mismo en el año 1993 a solicitud del director del Centro de Salud Pública de la zona debido a la necesidad de contar con asistencia psicológica para niños. Creemos de importancia resaltar este pedido ya que es un Servicio nacido por la demanda de la comunidad
Es así que el Servicio se construye en su funcionamiento recibiendo en este momento a las múltiples generaciones de estudiantes co-protagonistas de la vida comunitaria.
Los estudiantes avanzados han pasado por cursos teóricos y prácticos siendo este un espacio de pasantía donde van a poner en juego conocimientos adquiridos, desarrollarlos en plenitud, explorando sus múltiples posibilidades.
El aprendizaje del estudiante se produce a partir de la escucha de las demandas, la problematización y el diseño de estrategias de intervención co-pensadas con los docentes junto a quienes sostienen el proceso.
La integración docente asistencial potencializa las tres tareas esenciales del quehacer universitario que son: docencia extensión e investigación.
La docencia mejora la asistencia, implica enseñanza, entrenamiento, revisiòn permanente de las teorías e instrumentos que utilizamos.
Así es como la asistencia se entrelaza con el aprendizaje y la investigación pretendiendo mejorar la calidad de la tarea universitaria en su conjunto.
El Cerro es un barrio que se ha ido extendiendo, convirtiéndose en una amplia zona con características diversas. Tradicionalmente fue un barrio obrero en el funcionaban varios frigoríficos que daban trabajo a la mayoría de su población y que le imprimían un fuerte desarrollo social.
Barrio obrero y próspero, lugar elegido por comunidades de inmigrantes de los primeros años del siglo XX, y con un fuerte desarrollo cultural y social. En el se dio una autentica cultural obrera caracterizada por la solidaridad y la participación en un sólido nivel de compromiso tanto sindical como comunitario.
A partir de la década del sesenta con la crisis de la industria frigorífica se da el cierre en cadena de los establecimientos con la consiguiente consecuencia de desocupación, emigración y pobreza que genera un proceso de vaciamiento y crisis de las formas de vida que habían sido tradicionales en la zona.
Paralelamente, la zona se expande a causa de asentamientos precarios que se van instalando en sus periferias. Estos asentamientos tienen un número elevado de niños y adolescentes, siendo el Cerro llamado la “cuna de Montevideo” por la cantidad de nacimientos.
En este contexto y paradojalmente en las instalaciones que fueron de uno de los frigoríficos más importantes que cerraron se desarrolla nuestra práctica docente asistencial.
Si bien se tenía un conocimiento previo de las características de la zona, de su población y sus necesidades por lo cual se solicitó la apertura de un espacio de consulta psicológica, la realidad superó nuestras previsiones.
Es así, que nos empezamos a contactar con una demanda numerosa de personas que habitualmente no utilizan los servicios psicológicos públicos o privados.
Esta demanda tiene que ver con situaciones cargadas de problemáticas sociales y económicas por lo que sus conflictos remiten en gran medida directamente a aspectos concretos e inmediatos de su vida.
Desde el Centro de Salud llegan las situaciones más críticas (situaciones de violencia, accidentes, muertes de allegados, etc.) ya que carece de la posibilidad de atención psicológica en la zona con el consiguiente aumento de ansiedad y angustia que produce el ser derivado a otro lugar cuando se están viviendo estas situaciones límites.
Otra fuerte demanda se produce desde los centros escolares ante las dificultades escolares de niños, así como de otras instituciones públicas (INAU, IMM, Poder Judicial, BPS, etc.) en busca de atención psicológica.
Las consultas tienen que ver mayoritariamente con situaciones cargadas de problemáticas sociales y económicas por lo que sus conflictos remiten directamente a aspectos concretos e inmediatos de su vida.
La pobreza es lo que caracteriza a un número elevado de familias que hoy atiende nuestro equipo. En estas condiciones se tiende a valorizar la atención de necesidades inmediatas postergando las posibilidades de desarrollo personal y la atención de los aspectos psicológicos y afectivos de las personas.
No obstante, la pobreza en toda su complejidad y multiplicidad de dimensiones determina condiciones singulares de producción de subjetividad. Formas de sentir, pensar y actuar propios de quienes se han socializado en este medio que aparecen diferentes y a veces sorprendentes a quienes manejamos modelos propios de los sectores medios de la sociedad.
Si bien lo comunitario no necesariamente debe asociarse a la pobreza, en este caso el trabajo en barrios periféricos no solo remite a una periferia geográfica sino también social en tanto se sitúan al borde de la exclusión. Los malestares y sufrimientos aparecen asociados a aspectos concretos e inmediatos de su experiencia vital.
Aún hoy para muchos el psicólogo es asociado junto al medico psiquiatra como el profesional que trata la “locura” o al maestro como quién “enseña” y resuelve sus problemas a través de la trasmisión de un saber racional.
En su mayoría madres llegan con informes de maestras o pases de pediatras o psiquiatras sin saber que dicen no teniendo claro que pasa con sus hijos.
Esto nos enfrenta a la necesidad de trabajar primeramente sobre esa consulta para que las personas puedan ellas hacer suyas también las demandas.
Esta fragilidad de las consultas, en donde algunas personas vienen porque las mandan sin tener muy preciso el porqué y el para qué o bien comprenden que algo no anda bien, asì como la espera de encontrar soluciones inmediatas dificulta instaurar la nociòn de trabajo psiquico, de proceso , de sostèn en el tiempo. (no estoy muy de acuerdo caminan 20 o 30 cuadras para venir , quiza al comienzo del servicio pasabva hoy no , el problema es que esperan soluciones inmediatas cuesta instaurar la noción de trabajo psíquico, de proceso , de sostén en el tiempo etc. Pero muchas madres dien hace tiempo le digo a la maestra que lo mándela psicologo, creo que hay un registro de que es un trabajo distinto aunque aparezcan obstáculos
A partir de este singular encuentro entre las demandas de una población diferente y nuestras formas habituales de respuesta asistencial, se hace necesario el análisis conjunto entre docentes y estudiantes en los espacios curriculares para diseñar las estrategias de trabajo.
La experiencia nos fue llevando a visualizar nuestra tendencia a disociar los factores psicológicos de los socio-culturales enfatizando dilemàticamente uno u otro de ellos.
Esto se expresa en la posibilidad de psicopatologizar todo aquello que se aparta de nuestra “normalidad” o aceptar acrìticamente todo comportamiento en base a un superfluo relativismo cultural.
La estrategia que fuimos asumiendo nos permitió descentrar y a la vez complejizaro complejizar la problemática psíquica del paciente, pasando a incluir en la intervención psicológica los aspectos actuales y concretos de su cotidianeidad social, hábitos y proyectos de vida.
Así aprendimos a valorizar los recursos con que las personas cuentan para resolver sus problemas, los que no deber ser subestimados sino que por el contrario son las herramientas básicas para nuestro trabajo con este tipo de poblaciones.
Por tanto se plantea “una visión centrada más en la salud que en la enfermedad, los motivos de consulta son vistos no tanto como problemáticas psicopatológicas sino como empantanamientos en la vida de las personas de los que pueden salir por si mismos, con ayuda de terceros que producen un cambio o con una intervención psicológica”. (H. Hirsch)
La experiencia nos fue llevando a la gradual ampliación del campo de análisis e intervención incluyendo la familia, la comunidad, las instituciones educativas que se articulan en torno a las necesidades concretas de los sujetos asistidos.
El estar trabajando desde un programa comunitario nos permite la ampliación y enriquecimiento de las redes vinculares del paciente a fin de intervenir en el mejoramiento de su calidad de vida.
Respecto a nuestro quehacer psicológico se combinan intervenciones individuales (diagnósticos, terapéuticas focales), multipersonales (trabajos con la familia, grupos de niños y padres, talleres de expresión, espacios lúdicos) y multireferenciales (talleres con maestros, talleres con escolares) combinando intervenciones individuales y multipersonales, todas ellas estrategias pensadas desde la singularidad de la población.
Se fue integrando así un modelo diferente de pensar la clínica inserta en una cotidianeidad singular que resignifica las expresiones de sufrimiento y las formas de ejercer el rol profesional.
La recuperación del valor instrumental de las teorías nos liberó de las ataduras propias de la ortodoxia habilitando la creatividad ante situaciones nuevas.
También nos permitió comprobar que las teorías sólo son tales, no verdades reveladas sino modelos de pensamiento que prueban su utilidad en la práctica y permiten seguir pensando. (H. Hirsch)
Al ser convocados por una Institución de psicoterapia psicoanalítica a unas Jornadas denominadas “Más allá del consultorio”, en el entendido de que el consultorio tendría que ver con una práctica clásica, “cura tipo”, Nos parece que este supuesto de lo que pasa en los consultorios privados ha variado bastante pero no creemos que sea pertinente en esta comunicación ingresar en este tema.
Si nos parece pertinente dejar planteados algunos puntos de porque nuestra práctica clínica, nuestras intervenciones, que están “Más allá del consultorio “, insertas en la comunidad “las pensamos como psicoanalíticas.
Las integrantes de este equipo partimos de una formación psicoanalítica ,.así como en Configuraciones vinculares y Grupos. Adscribimos a una concepción del funcionamiento psíquico que comprende la interacción de tres registros : lo intrapsiquico, lo intersubjetivo y lo transsubjetivo. Tres registros que coexisten , que producen subjetividad y que no admiten síntesis simplificadoras, son polos de de conflictos sobre los que trabajamos.
A lo largo de estos últimos años hemos asistido a un cambio importante Desde un Psicoanálisis que tenía que ”validarse “ permanentemente tratando de que los pacientes se ajustarán a él, en que los pacientes de alguna manera estaban al servicio del psicoanálisis a un psicoanálisis que se ha puesto a “trabajar” al servicio del paciente .
Creemos que este es un cambio muy importante que se ha dado por múltiples razones: una de ella es la mayor demanda de la población de recursos terapéuticos. . La divulgación de la psicoterapia psicoanalítica, su inserción en la comunidad ha hecho que la demanda sea mayor, pero de una población con distintas características a las de hace unos años que eran de una clase intelectual alta con un conocimiento importante del psicoanálisis, y que de alguna manera se atenía a sus reglas. Actualmente, importa lo que el paciente quiere y puede y también de la disponibilidad del terapeuta a escuchar esto.
El psicoanálisis, pensado para la neurosis, ha tenido varios desafíos: el desarrollo del trabajo con niños. El trabajo con patologías que van más allá de la neurosis. La importancia de los aspectos intersubjetivos y vinculares Ha sorteado el paso del tiempo intentando comprender las variaciones en cuanto a los cambios en las subjetividades y los nuevos modos de expresión de las confictivas. Creemos que estos desafíos lo enriquecen, lo hacen creativo, mostrando su vitalidad y sus potencialidades en el encuentro con otras realidades, aprendiendo, como lo hizo desde su comienzo de sus pacientes . Es más, estos nuevas abordajes y sus teorizaciones enriquecen y complejizan los abordajes y teorias anteriores.
Nosotras estamos frente a otro de los desafios actuales : las intervenciones terapeuticas en la comunidad (fuera de los consultorios privados) Con poblaciones cadenciadas, marginadas excluidadas En estas intervenciones vemos que los dispositivos psicoanalíticos clásicos (frecuencia , duración de los tratamientos , honorarios etc.) no nos han sido utiles Pero este sería motivo para pensar que nuestras intervenciones no serían psicoanalíticas? Pensamos que el psicoanálisis es más que sus dispositivos,
Entonces, cual sería la esencia del psicoanálisis? Nos parece interesante la respuesta que da Kohut “ Así pues, entiendo que la esencia del psicoanálisis radica en la inmersión empática prolongada del observador científico en lo observado, con el fin de reunir datos y encontrar explicaciones”
Creemos que Bleger sigue en esta línea con el concepto de Disociación Instrumental , recordemos : El entrevistador se disocia en parte actuando con una identificación proyectiva con el entrevistado y en parte permaneciendo fuera de esta identificación
Rousillon al respecto dice: “…cualquiera sea el dispositivo con el que trabaje – cura tipo , divan sillon tres veces por semana , cara a cara o lado a lado con una o más sesiones, a veces menos –procuro colocarme en la misma disposición interna de escucha y trabajo.ojo Procuro descubrir, a través de de lo que se desarrolla en la cura un proceso de simbolización en una situación que trato de instaurar de modo que una transferencia pueda organizarse , ser recibida y desarrollada. Intervengo del modo que me parece más eficaz para optimizar la simbolización posible en un momento dado, y favorecer la apropiación subjetiva por parte del analizante de pliegues de su vida psiquica que haya aceptado comprometer en el encuentro analitico. Es esta disposición interna lo que me parece caracterizar con más seguridad el trabajo analítico, y no tal o cual aspecto del dispositivo , lo que no significa de ningún modo que descuide la cuestión, aunque ya no sea identitaria para mi”
Lo identitario, lo esencial quizá tiene que ver con la asunción del Rol o Actitud profesional , disposición interna a un interjuego permanente entre la instropección y la identificación proyectiva con el paciente. Con el uso de la contratansferencia en el sentido amplio y la tranferencia Lo que implica un importante trabajo psíquico de parte del analista creemos que esto es central en nuestra labor Creemos que este rol profesional incluye teorías y técnicas introyectadas ,y aplicadas según la singularidad de la demanda. Teorias y tecnicas siempre dispuestas a se revisadas . a la luz de lo que la experiencia clínica . Podemos agrega tambíen la atención a la realidades socioeconomica y culturales de los pacientes, en todas las situaciones pero sobre todo en las poblaciones que nosotros atendemos en nuestro servicio.
Otro aspecto que , que no podemos desarrollar pero nos parece de capital importancia y que no podemos dejar de mencionar es el trabajo sobre los aspectos ideologicos y eticos en general , pero más aún cuando uno trabaja con este tipo de poblaciones marginadas , excluidads , maltratadas por la sociedad . En este trabajo se nos presentan dilemas éticos permanentemente. Las líneas que nos guían frente a estas situaciones dilemáticas son el logro de una mayor autonomía del paciente y en la misma línea tratar de favorecer que los paciente logren dentro de sus posibilidades ser protagonista de su propia vida.
A modo de conclusión diremos que las principales enseñanzas que nos han dejado estos años de trabajo son:
- La relevancia y potencialidad de la comunidad como espacio educativo para la formación de futuro psicòlogo.
- La forma en que el trabajo docente-asistencial estimula la revisiòn permanente de teorìas e instrumentos generando alternativas creativas para responder a las necesidades esta población.
- Lo antedicho dinamiza el proceso asistencial elevando su calidad y potencializando la capacidad de respuesta ante problemàticas planteadas por los consultantes
Se confirma asì la relaciòn sinérgica entre enseñanza, producción de nuevos conocimientos y asistencia construyendo esta ùltima el vertice integrador de las tres funciones universitarias.
sábado, 11 de octubre de 2008
viernes, 3 de octubre de 2008
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